Encontra-se abaixo o Modelo
de Requisição de Serviço
Público.
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Ilmo. Sr. Secretário Municipal de Saúde
O Conselho Tutelar de ... (colocar o nome da cidade), sediado à Rua (Av.) ... (endereço completo), por seu órgão abaixo assinado, vem perante V.Sa., com fundamento no art. 136, inciso III, letra “a”, da Lei 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente), requisitar a internação na rede hospitalar municipal da criança (ou adolescente) Fulano de Tal ... (qualificação completa da criança ou adolescente que necessita do serviço de saúde) ..., pelo motivo abaixo descrito:
Que a criança (ou adolescente) acima mencionada é portadora de doença ... (descrever o fato).
Acontece, porém, que seus pais vêm tentando conseguir uma vaga no hospital da cidade, não conseguindo, sob a alegação de falta de leitos disponíveis ...
Isto posto, este Conselho Tutelar requisita e determina a internação hospitalar do(a) paciente acima referido, tendo em vista ser prioritário o seu atendimento e inexistir outro estabelecimento que possa atendê-lo nesta cidade.
Por fim, informo a V.Sa. que o descumprimento da presente constitui infração administrativa (ou, conforme o caso, infração penal prevista no art. 236 do ECA), prevista no art. 249 do ECA.
(Local e data)
(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)